処方薬咳止めシロップ

強迫性パーソナリティー

精神分析理論に基づいた「強迫神経症」の概念では、その発現は肛門期という発達段階への固着と退行によるものと解釈されます。倹約、頑固、几帳面、責任感といった、いわゆる強迫性格についても、同様の精神分析的解釈がなされ、これが「強迫神経症」と連続的で、その発症の基礎性格をなすと考えられます。しかしDSM-III以降のcomorbidity study（併存症研究）では、極端な強迫性格と一貫する強迫性人格障害(obsessive-compulsive personality disorder; OCPD)は、ほかの性格傾向よりは強迫性障害発症に関係しうるが、必ずしも必要条件ではなく、両者の特異的関連性は否定的と結論付けられました¹⁸⁾。一方、OCPDを構成するいくつかの人格要因の中でも、完全主義や細目へのこだわり、溜め込みなどは、ほかの不安障害（神経症性障害）と比較し、強迫性障害に顕著でした¹⁹⁾。さらに完全主義をより詳細に検討した場合、「ミスへの過度のとらわれ」や「自身の行動への疑い」など、その一部の精神病理では、強迫性障害との特異的関連を認め、中でも洗浄強迫に比べ確認強迫でより高度でした²⁰⁾。この様に少なくとも完全主義など、OCPDを構成する一部の精神病理は、強迫性障害の発症に関連する可能性がありますが、それが強迫性障害全般にわたるというよりは、対 称性や正確性の追求、それによる確認、整理整頓、保存などの強迫症状を特徴とするものに、より特異的に関与するものと推測されます。

遺伝、あるいは家族性要因

強迫性障害において、これらの病因的関与を裏付ける十分かつ一貫した知見は、いまだ得られていません。しかし健常者を対象としたいくつかの家族研究では、強迫性障害患者さんの第一親等親族において、診断閾値に達しない程度、すなわち著しい苦痛や機能障害を伴わないものを含めた強迫性障害の罹病率、さらには不安障害全般の危険率がより高度であったとされます²¹⁾。とくに若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高まる可能性が考えられます^22,23)。また強迫性障害とチック障害、あるいはトウレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されています²⁴⁾。すなわち、これらの障害をもつ患者さんの親族には、強迫性障害が高率にみられ、同� ��に強迫性障害の親族には、チック障害などの出現が高率とされています^25,26)。この傾向は、患者さんが若年発症であるほど顕著であり、とくに18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者さんに比し、親族における閾値上ないし閾値下強迫性障害の発病危険率が、約2倍であったとされます。一方遺伝子研究では、最近のゲノムワイド関連解析により、強迫性障害自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされていますが^27-29)、いまだ知見は乏しく特異的遺伝子の解明は十分なされていません。

感染症、神経精神疾患との関連性

強迫性障害では、パーキンソン病、トウレット、シデナム舞踏病など、大脳基底核におけるドーパミン系機能異常を伴う神経精神疾患との関連性が指摘されています²¹⁾。また児童期のA群β-溶血連鎖球菌感染症による上気道感染はリウマチ熱を合併し、その後期症状として、舞踏様運動とともに、高率に強迫症状を呈します。この感染に伴う異常な自己免疫反応による線条体の形態的、機能的異常を介し、小児期強迫性障害やチック障害などの急性発症に病因的役割を担うことが推定されています³⁰⁾。この様に、神経免疫機能と強迫性障害との間には何らかの関連が推定されますが、この感染が、常に強迫性障害の誘因になるわけではなく、その機序や特異性などについては今後の検討が待たれます。

その他

その他、強迫性障害における神経生物学的病態として、脳形態的特徴や神経回路、神経化学システムに関するものがあります。これらには、強迫性障害出現に伴い二次的に出現するものも含まれるが、たとえば前頭葉や基底核領域の損傷が、強迫性障害発症に先行することもあり、また強迫性障害患者さんの脳形態学的画像研究では、淡蒼球や両側尾状核の体積減少など基底核の形態学的変化を、おもに若年例を中心に認められます³¹⁾。神経回路の中では、「皮質‐線条体‐視床‐皮質」回路が注目され、神経化学的には、セロトニン、さらにはドーパミン神経系の機能異常の関与が明らかにされています。

社会不安リバプール

1. 汚染/洗浄
   例) トイレの後、なかなかきれいになった気になれず、手洗いやシャワーを繰り返してしまう。
   例) 公共のもの（たとえばつり革など）にさわると、ウイルスなどの感染が心配となり、何度も手を洗う。
2. 確認
   例) 自分の不注意で火事を起こしたり、泥棒に入られたりすることを心配して、ガス栓や玄関、窓などが正確に閉まっているかの確認をくりかえす。
   例) 運転中、誰かを誤って轢かなかったか、または歩いていて子供や老人とすれ違った時に、転ばせたり、ケガをさせていないかを心配し、ひき返したりして何度も確認する。

多くの場合、強迫性障害患者さんは初診時には強迫症状に強い苦痛を感じており、無視したり抑制したり、止めようと努力していたり、少なくともその意志を示すが、不安に強くとらわれ、無視や行為を中断するなど制御や抵抗が難しい状態にいます。または不安に圧倒され、抵抗しようと思う余裕すらない状態にいることもあります。このため、多くの場合は、不安が引き起こされる状況を避け（回避）、さらに約1/3では、確認を強要したり保証を繰り返し要求したりして、しばしば家族など周囲を症状に巻き込んでいます。
強迫性障害患者さんでは、ほかの精神障害の併存をしばしば認めます。中でもうつ病が最も多く、初診時の約30%では併存が認められ、そしてその生涯有病率は70％程度とされます^{15,16, 32, 33)}。これは強迫性障害発症後二次的に出現することが一般的であり³³⁾、うつ病を伴う強迫性障害患者中、64-85%では強迫性障害の発症が先行していたというデータがあります^15,16)。すなわち、強迫性障害患者さんに見られるうつ病、あるいは抑うつ状態の大半は、強迫性障害により生じる精神的葛藤や疲労、日常や社会生活上の機能的問題などと関連し出現するものと考えられます。

疲労と正monospot

表3　曝露反応妨害法の進め方

などの各dimensionにより構成されます。この症状構造は、社会文化的背景や年齢などの影響を受けずおおむね安定的であることから^37,39)、それぞれの発現に、本質的で特異的神経生物学的機序が介在している可能性が示唆されています。これをふまえ、symptom dimensionを基準とした、個々に適用する治療法の合理的選択が試行されています。たとえば、汚染/洗浄や禁断的思考/確認などのdimensionが優勢であれば、SSRIや認知行動療法など定型的治療の適応となり、これにある程度反応するものと予測されます。一方、対称性/整頓・繰り返される儀式行為dimensionは、若年発症やチック障害などとの関連性が強く、ドーパミン系機能異常のより密接な関与が推定されています。実際、これが高度であれば、SSRIへの抵抗性が予測されますが、非定型抗精神病薬の付加投与はしばしば有効です。またこのタイプでは、何かを完全に、対称的に、または正確性を追求するがあまり、ある行為を儀式的、常同的に繰り返し、思う様に完了するまで行動できなくなる状態、すなわち強迫性緩慢を呈することも少なく� �りません。この様な患者さんに対する認知行動療法では、かたくなで非機能的な認知パターンの修正がしばしば必要となり、行動療法では曝露反応妨害法以外の技法、たとえばシェイピングやモデリング、ペーシング、儀式短縮化訓練などが推奨されています。同様に保存dimensionが高度であれば、しばしば強迫的保存（溜め込み）症 (compulsive hoarding) と呼ばれる状態を示します。この自我親和的特性から、不合理性の洞察を明確に有する場合は少なく、まずは認知面に対する直接的治療介入がしばしば必要となります。さらに、多くの場合はSSRIなどの薬物や定型的な認知行動療法に抵抗性であり、非定型抗精神病薬などの付加的治療に対してもその反応性は十分とはいえません。最近では、保存症状に特化した認知行動療法プログラムが提唱されています。この様に、symptom dimensionなど、ある臨床的指標を基準として、治療反応性を予測するとともに、個々に有効な治療法をより的確に選択し実行していくことが、今後の重要な課題といえます。しかしながら、より妥当で実用的な分類基準の必要性とともに、現行の治療オプションの限界や問題点も明らかで、今後、エンド・フェノタイプといった成因、あるいは発現機序、サブタイプの解明などがより進展して、強迫性障害の病態仮説にも新たな展開や見直しが加えられ、更なる治療法の提言、開発などが進められるものと期待されます。

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